Приложение N 12. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 8 декабря 2016 г. N 595 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
к Положению о порядке
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики Крым

(с изменениями от 8 декабря 2016 г.)

Руководитель

(наименование органа власти)

от

(ф.и.о. заявителя, адрес, телефон)

Заявление

Прошу включить меня

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации)) в результате чрезвычайной ситуации на

территории

, а

(муниципальное образование Республики Крым)

также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1) Жена -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2) Сын/дочь -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3) Мать -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4) Отец -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5) Другие члены семьи -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"

"

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)