Приложение

Приложение
к Постановлению
Государственного Совета
Республики Крым
от 24 декабря 2014 года N 387-1/14

Порядок
выполнения строительных работ
(утв. постановлением Государственного Совета Республики Крым от 11 апреля 2014 г. N 2040-6/14)

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий Порядок определяет процедуру выполнения строительных работ на объектах капитального строительства (далее - объекты).

Строительные работы - работы по новому строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов.

Электронная система осуществления декларативных процедур в строительстве - автоматизированный комплекс по обеспечению электронного документооборота по вопросам декларативных процедур в строительстве.

Регистрация - внесение данных в единый реестр.

2. Строительные работы на объектах могут выполняться заказчиком после получения документа, удостоверяющего право собственности или пользования земельным участком:

1) при регистрации декларации о начале выполнения строительных работ - по объектам, относящимся к I - III категории сложности;

2) при выдаче разрешения на выполнение строительных работ - по объектам, относящимся к IV и V категориям сложности.

3. Регистрацию документов, указанных в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка, и выдачу документов, указанных в подпункте 2 пункта 2 настоящего Порядка, осуществляет Служба государственного строительного надзора Республики Крым (далее - Служба).

Документы, указанные в подпунктах 1 и 2 пункта 2 настоящего Порядка, удостоверяют право заказчика на выполнение строительных работ и действуют до завершения строительства объекта.

Сведения о зарегистрированных декларациях и выданных сертификатах вносятся Службой в Единый реестр зарегистрированных деклараций о начале выполнения строительных работ, выданных разрешений на выполнение строительных работ, зарегистрированных деклараций о готовности объекта к эксплуатации и выданных сертификатов, отказов в регистрации таких деклараций и в выдаче таких разрешений и сертификатов (далее - Единый реестр).

4. Реконструкция или капитальный ремонт объектов без изменения внешних геометрических размеров их фундаментов в плане при наличии у заказчика права собственности на объект, а также реконструкция или капитальный ремонт автомобильных дорог, железнодорожных путей, линий электропередачи, связи, трубопроводов, других линейных коммуникаций в пределах земель их размещения может проводиться при отсутствии документа, удостоверяющего право собственности или пользования земельным участком.

Проектная документация объектов, строительство, реконструкция и капитальный ремонт которых осуществляется с привлечением бюджетных средств, подлежат обязательной государственной экспертизе.

Экспертиза проектной документации объектов индивидуального жилищного строительства высотой не более трех этажей, хозяйственных зданий и сооружений для их обслуживания, нежилых объектов высотой не более двух этажей и общей площадью не более 1500 м2, не проводится.

5. Технический надзор за выполнением строительных работ на объекте обеспечивается заказчиком.

Глава 2. Декларация о начале выполнения строительных работ

1. Заказчик либо его уполномоченный представитель подает в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - многофункциональный центр) в соответствии с соглашением о взаимодействии между многофункциональным центром и Службой или направляет заказным письмом с описью вложения в Службу два экземпляра декларации по форме согласно Приложению 1 с приложением заверенных заказчиком копий документов, указанных в поданной декларации о начале выполнения строительных работ.

Поданная заказчиком в многофункциональный центр декларация с прилагаемыми документами не позднее следующего рабочего дня передается в Службу.

В течение десяти рабочих дней, следующих за датой поступления в Службу декларации, Служба проверяет полноту указанных заказчиком в декларации данных с приложенными документами и регистрирует декларацию.

Один экземпляр зарегистрированной декларации возвращается заказчику, второй - остается в Службе.

2. Заказчик отвечает за полноту и достоверность данных, указанных в поданной им декларации и прилагаемых документах, в соответствии с законом.

3. В случае если декларация подана или заполнена с нарушением настоящего Порядка, в срок, предусмотренный для регистрации, Служба возвращает такую декларацию заказчику на доработку для приведения ее в соответствие с требованиями настоящего Порядка.

После устранения недостатков, послуживших основанием для возврата декларации на доработку, заказчик вправе повторно направить декларацию в соответствии с настоящим Порядком.

4. В случае если Служба не зарегистрировала декларацию или не вернула ее заказчику на доработку в установленный срок, декларация считается зарегистрированной и заказчик приобретает право на выполнение строительных работ на одиннадцатый рабочий день со дня, когда декларация должна быть зарегистрирована или возвращена.

5. В случае если право на строительство объекта передано другому заказчику или при изменении лиц, ответственных за проведение авторского и технического надзора, или при изменении иных задекларированных данных, заказчик в течение трех рабочих дней обращается в Службу с заявлением об изменении данных в зарегистрированной декларации по форме согласно Приложению 2.

Заявление об изменении данных в зарегистрированной декларации составляется в двух экземплярах.

Один экземпляр указанного заявления с прилагаемыми документами направляется в Службу и является неотъемлемой частью зарегистрированной декларации, а второй экземпляр остается у заказчика.

Продолжение выполнения строительных работ без подачи такого заявления запрещается.

6. В случае выявления указанных заказчиком в декларации и прилагаемых к ней документах недостоверных данных Служба вправе уведомить об этом заказчика в течение одного рабочего дня со дня такого обнаружения для их устранения.

В случае самостоятельного выявления технической ошибки (описки, печатной, грамматической, арифметической ошибки) в зарегистрированной декларации или получения сведений о выявлении недостоверных данных заказчик (либо его полномочный представитель) обязан в течение трех рабочих дней со дня обнаружения предоставить достоверные данные относительно информации, которая требует изменений, для внесения их Службой в Единый реестр путем подачи в многофункциональный центр или отправки заказным письмом с описью вложения заявления по форме согласно Приложению 2, экземпляр декларации, в которой обнаружены техническая ошибка или недостоверные данные, и два экземпляра декларации, в которой учтены изменения, по форме согласно Приложению 1 с прилагаемыми документами.

Служба осуществляет регистрацию декларации, в которой учтены изменения, в соответствии с настоящим Порядком.

Сведения о внесении данных, указанных в декларации, в которой обнаружены техническая ошибка или недостоверные данные, подлежат исключению из единого реестра.

На декларации, в которой обнаружены технические ошибки, в верхнем левом углу проставляется отметка "В связи с изменениями, внесенными декларацией от _____ 20__ г. N ________, настоящая декларация утратила силу" с указанием даты, подписи должностного лица, которая скрепляется печатью.

7. В случае выявления недостоверных данных, указанных заказчиком в зарегистрированной декларации или в прилагаемых документах, Служба вправе отменить регистрацию такой декларации.

Служба отменяет регистрацию декларации, в которой выявлены указанные заказчиком недостоверные данные, путем издания соответствующего приказа, и исключает запись о регистрации из единого реестра в течение пяти рабочих дней со дня выявления факта предоставления недостоверных данных, указанных в декларации.

Служба отменяет регистрацию декларации также по решению суда об отмене регистрации декларации, вступившего в законную силу.

Об отмене регистрации декларации заказчик письменно уведомляется в течение трех рабочих дней со дня отмены.

После устранения причин, явившихся основанием для отмены регистрации декларации, заказчик вправе повторно подать исправленную декларацию в соответствии с требованиями, установленными настоящим Порядком.

8. Заказчик обязан в течение семи календарных дней со дня регистрации декларации или со дня приобретения права на выполнение строительных работ в соответствии с пунктом 9 настоящего Порядка письменно проинформировать орган местного самоуправления по местонахождению объекта, а также органы в сфере пожарной и техногенной безопасности о начале выполнения строительных работ.

9. Выполнение строительных работ на объектах, относящихся к I - III категориям сложности, подключение объекта строительства к инженерным сетям и сооружениям без зарегистрированной декларации запрещается.

10. За выполнение строительных работ на объектах, относящихся к I - III категориям сложности, без зарегистрированной декларации заказчик несет ответственность согласно закону.

Глава 3. Разрешение на выполнение строительных работ

1. Для получения разрешения на выполнение строительных работ по объектам, относящимся к IV и V категориям сложности, заказчик либо его уполномоченный представитель подает в многофункциональный центр или направляет заказным письмом с описью вложения в Службу заявление по форме согласно Приложению 3 с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаются заверенные заказчиком копии:

1) документа, удостоверяющего право собственности или пользования земельным участком;

2) проектной документации в объеме, достаточном для принятия решения о выдаче разрешения на выполнение строительных работ;

3) положительного заключения экспертизы проектной документации;

4) документа об утверждении заказчиком проектной документации;

5) документа, удостоверяющего право собственности заказчика на объект, или письменное согласие его владельца (в случае реконструкции или капитального ремонта);

6) документа на право производства строительных работ на объекте;

7) документов о лице, ответственном за производство строительных работ, и лиц, осуществляющих авторский и технический надзор.

Поданные заказчиком в многофункциональный центр документы не позднее следующего рабочего дня передаются в Службу.

В течение десяти рабочих дней, следующих за датой поступления в Службу документов, Служба проверяет полноту поданных заказчиком документов и выдает заказчику разрешение на выполнение строительных работ по форме согласно Приложению 4 либо отказ в его выдаче по форме согласно Приложению 5.

2. Основанием для отказа в выдаче разрешения являются:

1) непредставление документов, необходимых для выдачи такого разрешения;

2) несоответствие представленных документов требованиям законодательства;

3) выявление недостоверных сведений в представленных документах.

3. Отказ Службы в выдаче разрешения на выполнение строительных работ может быть обжалован заказчиком в судебном порядке.

4. После устранения недостатков, явившихся основанием для отказа в выдаче разрешения, заказчик вправе повторно представить документы для получения разрешения на выполнение строительных работ в соответствии с требованиями настоящего Порядка.

5. Если в установленный настоящим Порядком срок Службой не выдано разрешение и не подготовлен отказ в его выдаче, на одиннадцатый рабочий день, следующий за датой поступления в Службу заявления о выдаче разрешения, заказчик приобретает право на выполнение строительных работ, а разрешение считается выданным.

6. Если право на строительство объекта передано иному заказчику или в случае изменения генерального подрядчика или подрядчика (если строительные работы выполняются без привлечения субподрядчиков), а также лиц, осуществляющих авторский и технический надзор, либо изменения иных данных, на основании которых выдано разрешение на выполнение строительных работ, такое разрешение подлежит переоформлению в порядке, установленном для выдачи разрешения.

7. В течение трех рабочих дней от даты наступления изменений заказчик направляет в Службу заявление об изменении данных, на основании которых выдано разрешение на выполнение строительных работ, по форме согласно Приложению 3 с приложением измененных документов и переоформлении такого разрешения.

Заявление об изменении данных в выданном разрешении подается заказчиком в двух экземплярах, из которых один экземпляр с прилагаемыми документами остается в Службе и является неотъемлемой частью выданного разрешения, а второй - остается у заказчика.

Продолжение выполнения строительных работ без такого заявления об изменении данных и переоформления разрешения запрещается.

8. Разрешение может быть аннулировано Службой в случае:

1) подачи заказчиком заявления об аннулировании разрешения на выполнение строительных работ по форме согласно Приложению 3;

2) получения сведений о прекращении заказчиком юридического лица или субъекта предпринимательской деятельности, смерти физического лица - заказчика или признания его судом безвестно отсутствующим;

3) препятствования заказчиком или лицами, ответственными за производство строительных работ, проведению на объекте проверки должностными лицами Службы, осуществляемой в установленном законодательством порядке.

9. Заказчик обязан в течение семи календарных дней со дня получения разрешения на выполнение строительных работ или со дня приобретения права на выполнение таких работ в соответствии с пунктом 20 настоящего Порядка письменно проинформировать орган местного самоуправления по местонахождению объекта, а также органы в сфере пожарной и техногенной безопасности о начале выполнения строительных работ.

10. Орган местного самоуправления сообщает через местные средства массовой информации о начале выполнения строительных работ на объектах, относящихся к IV и V категории сложности, расположенных на территории соответствующего поселения.

11. Информация о зарегистрированной декларации (регистрационный номер, дата выдачи), о выданном разрешении (регистрационный номер, дата выдачи), сведения о наименовании объекта, визуализированное изображение объекта и его основные технико-экономические показатели, данные о заказчике, проектировщике, подрядчике, лицах, ответственных за выполнение работ и осуществление авторского и технического надзора, с учетом внесенных изменений, размещаются заказчиком на стенде длиной не менее 1,5 метра и шириной не менее 1 м, который устанавливается на строительной площадке в доступном для обозрения месте (за исключением индивидуальных (усадебных) жилых домов, садовых и дачных домов, хозяйственных (приусадебных) зданий и сооружений, пристроек к ним).

12. Выполнение строительных работ без соответствующего документа, удостоверяющего право заказчика на их выполнение, влечет ответственность по закону.

13. В случае потери или повреждения зарегистрированной декларации или выданного разрешения Служба выдает безвозмездно дубликат такой декларации или разрешения в течение десяти рабочих дней после поступления от заказчика соответствующего заявления с подтверждением размещения им в средствах массовой информации сообщения о потере или предоставления поврежденных декларации или разрешения.

14. Документы, удостоверяющего право на выполнение строительных работ, полученные заказчиком в Республике Крым до вступления в силу настоящего Порядка, действуют до завершения строительства объекта.

15. Регистрацию деклараций и выдачу разрешений на выполнение строительных работ Служба осуществляет на безоплатной основе.

Приложение 1
к Порядку выполнения
строительных работ

В Службу государственного строительного надзора Республики Крым

Заказчика

(Фамилия, имя и отчество физического лица, серия и номер

паспорта кем, когда выдан, место регистрации, место жительства;

контактный номер телефона;

наименование юридического лица, местонахождение,

код плательщика налогов, контактный номер телефона)

Декларация о начале выполнения строительных работ

(Наименование объекта)

почтовый/строительный адрес

вид строительства

(Новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

код объекта

(Согласно классификатору зданий и сооружений)

категория сложности

Основание для разработки проектной документации, выданное органом местного самоуправления (решение на разработку проекта, градостроительные условия и ограничения застройки земельного участка, заключение о соответствии размещения объекта утвержденной градостроительной документации):

(Наименование документа, регистрационный номер и дата)

Проектная документация разработана

(Фамилия, имя и отчество физического лица,

серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место жительства,

наименование юридического лица, местонахождение,

серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации,

код плательщика налогов, номер контактного телефона)

под руководством (необходимое указать):

Наименование должности ответственного лица

Фамилия, имя и отчество, номер телефона

Наименование, дата выдачи и номер документа о назначении

Серия и номер квалификационного сертификата

и утверждена заказчиком

(Для физических лиц - дата утверждения;

для юридических лиц - фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего проект,

наименование распорядительного документа, его номер и дата)

Экспертиза проекта строительства проведена

(Наименование экспертной организации, код плательщика налогов,

фамилия, имя и отчество ответственного эксперта,

серия и номер квалификационного сертификата (при наличии))

Ответственным лицом заказчика, осуществляющим технический надзор (при наличии), определен

(Фамилия, имя и отчество лица,

серия и номер квалификационного сертификата, контактный номер телефона)

Ответственным лицом проектировщика, осуществляющим авторский надзор (при наличии), определен

(Фамилия, имя и отчество лица,

серия и номер квалификационного сертификата, контактный номер телефона)

Документ, удостоверяющий право собственности или пользования земельным участком,

(Наименование документа, номер и дата,

площадь участка, целевое назначение)

Документ, удостоверяющий право собственности на объект, либо согласие собственника (в случае реконструкции или капитального ремонта объекта):

(Наименование документа, номер и дата)

Общая площадь объекта в соответствии с проектной документацией, м2

Основные показатели объекта:

Наименование основного показателя

Единица измерения

Согласно проектной документации

общий

в том числе пускового комплекса или очереди

Характеристика жилого дома (при наличии):

количество этажей

количество квартир в жилом доме и их площадь:

Тип квартиры

Количество квартир

Площадь, м2

общая

жилая

Однокомнатная

Двухкомнатная

Трехкомнатная

Четырехкомнатная

Пятикомнатная

Шестикомнатная

Семикомнатная

Восьмикомнатные и более

Всего

Общая площадь встроенно-пристроенных помещений, м2

характеристика других нежилых помещений (при наличии):

общая площадь нежилых помещений объекта строительства, м2

Наименование нежилого помещения

Функциональное назначение нежилого помещения (для жилых домов)

Общая площадь, м2

Технические характеристики

С целью обеспечения ведения учета деклараций о начале выполнения строительных работ и в соответствии с законодательством я,

(Фамилия, имя и отчество физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных данных. Мне известно, что за представление не в полном объеме и недостоверных данных, указанных в настоящей декларации, и выполнение строительных работ без зарегистрированной декларации, с нарушением требований, определенных проектной документацией, государственными строительными нормами, стандартами и правилами, установлена ответственность в соответствии с законодательством.

Заказчик

(Должность)

(Подпись)

(Инициалы и фамилии)

М.П.

Зарегистрировано:

Служба государственного строительного надзора Республики Крым

(Наименование органа)

20

г.

N

(Должность)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.

Примечания: 1. Каждая страница этой декларации подписывается заказчиком и заверяется его печатью (при наличии). 2. Сведения о земельном участке не указываются в случае реконструкции или капитального ремонта объектов строительства без изменения внешних геометрических размеров их фундаментов в плане, а также реконструкции или капитального ремонта автомобильных дорог, железнодорожных путей, линий электропередачи, связи, трубопроводов, других линейных коммуникаций в пределах земель их размещения. 3. Объект имеет следующие основные показатели, как мощность, производительность, производственная площадь, протяженность, вместимость, объем, пропускная способность, количество рабочих мест и т.д. (заполняется в единицах измерения соответственно целевой продукции или основным видам услуг). 4. Сведения об экспертизе проекта строительства указываются относительно объектов, для которых проведение экспертизы является обязательным или в случае проведения экспертизы по желанию заказчика.

Приложение 2 к
Порядку выполнения
строительных работ

Начальнику Службы государственного строительного надзора Республики Крым

(Фамилия, инициалы руководителя)

Заказчика

(Фамилия, имя и отчество физического лица, серия и номер паспорта,

кем, когда выдан, место регистрации, место жительства;

наименование юридического лица, местонахождение,

код плательщика налогов)

Заявление

Прошу внести изменения в декларацию о начале выполнения строительных работ, зарегистрированную __________ 20___ г. N ___________

(Наименование объекта)

почтовый/строительный адрес

вид строительства

(Новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

код объекта

(Согласно классификатору зданий и сооружений)

категория сложности

Наименование документа, являющегося основанием для изменения данных

20

г.

N

выданного

Приложения: 1. Декларация, в которой обнаружена техническая ошибка или недостоверные данные, в одном экземпляре. 2. Декларация, в которой учтены изменения, в двух экземплярах. 3. Заверенные копии документов, указанные в декларации, в которой учтены изменения, в одном экземпляре.

С целью обеспечения ведения учета зарегистрированных деклараций о начале выполнения строительных работ, выданных разрешений на выполнение строительных работ, зарегистрированных деклараций о готовности объекта к эксплуатации и выданных сертификатов, возвращенных деклараций и отказов в выдаче таких разрешений и сертификатов я,

(Фамилия, имя и отчество физического лица)

даю согласие на обработку, использование, хранение моих персональных данных в пределах, необходимых для внесения изменений в декларацию.

Заказчик

(Должность)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.

Приложение 3
к Порядку выполнения
строительных работ

Начальнику Службы государственного строительного надзора Республики Крым

(Фамилия, инициалы руководителя)

Заказчика

(Фамилия, имя и отчество физического лица, серия и номер паспорта,

кем, когда выдан, место регистрации, место жительства;

наименование юридического лица, местонахождение,

Заявление

В соответствии с Порядком выполнения строительных работ прошу

(Выдать, переоформить, аннулировать (необходимое указать))

разрешение на выполнение строительных работ.

(Наименование объекта)

почтовый /строительный адрес

вид строительства

(Новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

код объекта

(Согласно классификатору зданий и сооружений)

категория сложности

Разрешение от

20

г.

N

(указывается в

случае переоформления или аннулирования) выдано заказчику

(Фамилия, имя и отчество физического

лица, серия и номер паспорта, место регистрации, место жительства, номер телефона

наименование юридического лица, местонахождение,

код плательщика налогов, номер телефона)

Приложения: 1. Проектная документация на _____ стр. 2. Результаты экспертизы на _____ стр.; 3. Приказ заказчика об утверждении проектной документации на ____ стр. 4. Копии документов о назначении: лиц, осуществляющих авторский надзор, на ____ стр.; лиц, осуществляющих технический надзор, на ____ стр.; лиц, ответственных за выполнение работ, на ____ стр. 5. Копии квалификационных сертификатов ответственных лиц, заверенные в установленном порядке, на ____ стр. 6. Копия документа, удостоверяющего право собственности на объект, или письменное согласие его владельца на проведение строительных работ в случае реконструкции или капитального ремонта объекта на _____ стр. 7. Копия документа, удостоверяющего право на производство строительных работ, заверенная в установленном порядке, на _____ стр. 8. Копия документа на право собственности или пользования земельным участком на _____ стр.

С целью обеспечения ведения учета разрешений на выполнение строительных работ и отказов в их выдаче и согласно действующему законодательству я,

(Фамилия, имя и отчество физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Заказчик

(Должность)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.

Примечание. Каждая страница этого заявления подписывается заказчиком и удостоверяется его печатью (при наличии).

Приложение 4
к Порядку выполнения
строительных работ

Служба государственного строительного надзора Республики Крым

Разрешение на выполнение строительных работ

20

г.

N

Это разрешение выдано:

заказчику

(Фамилия, имя и отчество физического лица, место жительства,

или наименование юридического лица, его местонахождение, код плательщика налогов)

генеральному подрядчику (подрядчику)

(Наименование, местонахождение генерального

подрядчика (подрядчика), код плательщика налогов, контактный номер телефона,

наименование, серия и номер документа на право производства строительных работ)

на право выполнения строительных работ по объекту:

(Наименование объекта)

почтовый/строительный адрес

вид строительства

(Новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

код объекта

(Согласно классификатору зданий и сооружений)

категория сложности

Проектная документация разработана

(Наименование проектировщика,

местонахождение, код плательщика налогов)

под руководством

(Фамилия, имя, отчество главного архитектора (инженера) проекта,

серия и номер его квалификационного сертификата)

и утверждена заказчиком

(Дата утверждения - для физических лиц или

фамилия, имя, отчество и должность лица, утвердившего проект, название, номер и дата распорядительного документа - для юридических лиц)

Результаты экспертизы проекта строительства, выданные

(Наименование экспертной организации, код плательщика налогов,

номер и дата выдачи экспертизы,

фамилия, имя и отчество ответственного эксперта, серия и номер его квалификационного сертификата)

Авторский надзор осуществляет

(Должность, фамилия, имя и отчество,

наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление авторского надзора,

серия и номер ее квалификационного сертификата, номер телефона)

Технический надзор осуществляет

(должность, фамилия, имя и отчество,

наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление технического

надзора, серия и номер ее квалификационного сертификата, номер телефона)

Ответственным исполнителем работ определен

(Должность, фамилия, имя и отчество

лица, наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица

на производство работ, номер телефона)

(Должность)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.

Приложение 5
к Порядку выполнения
строительных работ

Служба государственного строительного надзора Республики Крым

Отказ в выдаче разрешения на выполнение строительных работ

от

20

г.

N

(Наименование объекта)

почтовый/строительный адрес

вид строительства

(Новое строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

код объекта

(Согласно классификатору зданий и сооружений)

категория сложности

По результатам рассмотрения заявления заказчика

(Фамилия, имя, отчество физического лица

или наименование юридического лица)

о выдаче разрешения на выполнение строительных работ от

20

г.

N

и приложенных к нему

документов установлено, что

(Указать причины отказа)

В соответствии с требованиями Порядка выполнения строительных работ в выдаче разрешения на выполнение строительных работ отказано.

(наименование должности ответственного лица органа)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.