Приложение. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 29 декабря 2017 г. N 721

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку установления нуждающимся
в поддержке семьям ежемесячной
денежной выплаты, назначаемой
в случае рождения (усыновления)
после 31 декабря 2014 года третьего
или последующих детей до достижения
ребёнком возраста трёх лет
(с изменениями от 13 июля 2016 г., 29 декабря 2017 г.)

_________________________________________________________________

     (наименование органа труда и социальной защиты населения)

                              Заявление

        о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты

        при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей

                 до достижения ребенком возраста трех лет

Гр. _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Число _______ месяц ____________ год рождения ___________________

Паспорт серия __________ номер _____________ Дата выдачи ________

Кем выдан _______________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской

Федерации ребенка (детей)

_________________________________________________________________

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол ребенка	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата и место рождения (усыновления)	Гражданство

   Сведения о лишении родительских прав или ограничении

в родительских правах в отношении ребенка (детей)

________________________________________________________________

   Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном

государственном обеспечении в соответствующих государственных

или муниципальных учреждениях

________________________________________________________________

   Сведения о переданных под опеку (попечительство),

а также усыновленных иными лицами ребенка (детей)

________________________________________________________________

   Сведения о приобретении несовершеннолетним ребенком (детьми)

дееспособности в полном объеме в соответствии

с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________

   сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем

(в случае раздельного проживания родителей)

________________________________________________________________

Прошу назначить (возобновить) мне ежемесячную денежную выплату

на третьего (или последующих) ребенка до достижения им возраста

трех лет на

________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения)

1. Других источников дохода у меня (членов моей семьи)

не имеется.

2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда

и социальной защиты населения имеет право проверить

достоверность предоставленных мною сведений о составе

и доходах семьи.

4. В случае выявления недостоверных сведений полученную

мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить

в полном объеме.

5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда

и социальной защиты населения об изменениях в составе семьи,

о перемене места и других обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты.

6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять

в кредитную (почтовую) организацию ____________________________

на счет по вкладу N ___________________________________________

N отделения почтовой связи ____________________________________

7. Перечень принятых документов:

N	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

____________________________________________________

*В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение

ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих

размер доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу

обращения, в заявлении о назначении (возобновлении)

ежемесячной денежной выплаты получатель указывает сведения

о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,

адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,

не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность которых в соответствии с федеральными законами

подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

**Для индивидуального предпринимателя, находящегося на системе

налогообложения "Единый налог на вмененный доход" в заявлении

о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты

в качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный

квартальной базе для исчисления единого налога на вмененный

доход, деленный на три.

Подпись                               Дата ___________ 20___ г.

заявителя

Принято __________ 20___ г.     Регистрационный номер _________

Подпись специалиста

органа социальной защиты   ___________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста