Приложение N 3. Направление на получение либо изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Севастополя от 7 декабря 2015 г. N 1157-ПП в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку обеспечения
протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий
граждан города Севастополя
(с изменениями от 7 декабря 2015 г.)

Направление на получение либо изготовление протезов, протезно-ортопедических изделий

N

от "

"

20

г.

Гр.

(Ф.И.О.)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в

(наименование организации, в которую направляется (далее - Организация)

расположенной по адресу

,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

(наименование изделия)

Направление выдано на основании заявления N

от "

"

20

г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого выдано направление):

N

от "

"

20

г.

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь.

N

от "

"

20

г.

Направление действительно до* "

"

20

г.

Начальник Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Департаментом труда и социальной защиты населения города Севастополя с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя для решения вопроса обеспечения протезно-ортопедическими изделиями.

Отрывной талон к направлению N

от "

"

20

г.**

выданному

(наименование органа социальной защиты населения)

Ф.И.О. инвалида, ветерана

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

М.П.

Направление принято Организацией

Направление сдано заявителем

(законным представителем)

"

"

20

г.

"

"

20

г.

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

(подпись заявителя (законного представителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(расшифровка подписи)

(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы заявителя)

М.П. Организации

* Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного Департаментом труда и социальной защиты населения города Севастополя с Организацией.

** Подлежит возврату Организацией в Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя, выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному Департаментом труда и социальной защиты населения города Севастополя с Организацией.