Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку обеспечения
протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий
граждан города Севастополя

Начальнику

управления социальной защиты населения

Фамилия, имя отчество начальника управления

от

(Ф.И.О. заявителя, законного представителя)

доверенность серия

паспорт серия

выдан "

г.

адрес регистрации

телефон

СНИЛС

Заявление

Прошу принять меня на учет по обеспечению протезно-ортопедическим изделием

в соответствии: ВК ЛПУ N

Срок действия ВК ЛПУ

Последний раз обеспечивался данным видом изделия (год):

(организация):

Дата "

г.

Подпись

<< Приложение N 1. Порядок обеспечения протезно-ортопедическими изделиями отдельных категорий граждан города Севастополя		Приложение >> N 2. Карточка учета
	Содержание Постановление Правительства Севастополя от 22 января 2015 г. N 31-ПП "Об утверждении Порядка обеспечения отдельных категорий...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.