Приложение 5. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых в целях выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 28 ноября 2017 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 28 ноября 2017 г. N 637

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения
без проведения аукциона
на территории Республики Крым

(с изменениями от 28 ноября 2017 г.)

      На бланке заявителя, с указанием полного официального

     наименования,организационно-правовой формы и места нахождения

          юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                               Заявка

           на предоставление права пользования участком недр

    местного значения для разведки и добычи общераспространенных

   полезных ископаемых в целях выполнения работ по строительству,

      реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию

                  автомобильных дорог общего пользования

   Заявитель _______________________________________________________

                      (полное официальное наименование)

просит согласно подпункту "е" пункта 2 Порядка предоставления

 права пользования участками недр местного значения без

 проведения аукциона предоставить право пользования участком недр

Месторасположение участка недр _____________________________________

Характеристика земельного участка, на котором расположен участок

недр

____________________________________________________________________

     (месторасположение, площадь земельного участка, указание на

    основание возникновения прав пользования земельным участком)

Вид пользования недрами ____________________________________________

Вид общераспространенного полезного ископаемого ____________________

Объем добычи _______________________________________________________

   Заявитель располагает финансовыми возможностями, необходимыми

 для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием

 недрами, в сумме _____ рублей, в том числе _____ рублей

собственных средств и ____________ рублей привлеченных средств.

ОГРН заявителя _____________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Телефон (факс) _________________ электронный адрес _________________

Приложение: ________________________________________________________

          (перечень прилагаемых документов согласно пунктам 4, 7

          Порядка предоставления права пользования участками недр

                 местного значения без проведения аукциона)

____________________________   ______________   ____________________

Должность уполномоченного        (подпись)            (Ф.И.О.)

     лица заявителя

                          М.П. ______________

                                   (дата)