Приложение 1

Приложение 1
к Порядку установления и выплаты
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
(социальной выплаты)

Начальнику

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

(ФИО начальника)

от

(ФИО заявителя)

(адрес регистрации и адрес фактического проживания заявителя)

(телефон)

Заявление

В соответствии с частью первой статьи 8 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 36-ЗРК/2014 "Об установлении мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Крым" (далее - Закон N 36-ЗРК/2014) прошу установить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (социальную выплату) к пенсии (пожизненному содержанию судьи), назначенной в соответствии с

.

(вид пенсии)

В случаях лишения наград и званий, являющихся основанием для установления такого материального обеспечения, установления недостоверных или необоснованных данных, на основании которых было назначено дополнительное ежемесячное материальное обеспечение либо со смертью получателя или признания его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим - с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступила смерть гражданина либо вступило в силу решение суда об объявлении его умершим или признании безвестно отсутствующим выплата дополнительного ежемесячного материального обеспечения прекращается. Кроме того, мне известно, что лицам, членам их семей, одновременно имеющим право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в соответствии частью 1 статьи N 36-ЗРК/2014, на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за особые заслуги перед Республикой Крым в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Крым либо в соответствии с Федеральным законом от 4 марта 2002 года N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией" назначается одна из иных указанных выплат по их выбору.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты

"

"

года, регистрационный N

,

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п

Наименование документа

1.

2.

3.

4.

...

(должность лица, принявшего заявление и документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)