Приложение 2. Заявка инициатора инвестиционного проекта на территории Республики Крым

Приложение 2
к Порядку
рассмотрения обращений инвесторов
и заключения соглашений о реализации
инвестиционных проектов
на территории Республики Крым

Заявка инициатора инвестиционного проекта на территории Республики Крым
1.	Инвестор (полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы, ФИО для физического лица)
2.	Заявитель (заполняется в случае представления заявления не инвестором)
3	Почтовый адрес и местонахождение
4.	ОГРН, ИНН
5.	Ответственные лица (ФИО, должность, контактная информация)
6.	Название инвестиционного проекта
7.	Муниципальное образование, на территории которого реализуется или предполагается реализовать инвестиционный проект
8.	Краткое описание инвестиционного проекта
9.	Предполагаемый объем инвестиций, тыс. руб.		1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год объем инвестиций, в т.ч. объем капитальных вложений
10.	Предполагаемый срок окупаемости
11.	Срок реализации инвестиционного проекта
12.	Количество создаваемых рабочих мест		в период строительства:
			по окончанию строительства:
13.	Предполагаемое количество иностранных специалистов
14.	Потребность в специалистах с описанием профиля и квалификации
15.	Предполагаемый средний уровень заработной платы, социальный пакет работника
16.	Объем промышленного производства при достижении проектной мощности
17.	Планируемый годовой объем реализации продукции
18.	Объем продукции, поставляемой на экспорт (при наличии)
19.	Объем выполняемых научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (при наличии)
20.	Источники финансирования инвестиционного проекта		собственные средства, тыс. руб. (					%)
			заемные средства, тыс. руб. (					%)
			бюджетные средства (указать бюджет),
			тыс. руб. (			%)
21.	Учредители, акционеры, участники инвестора с указанием доли владения
22.	Участие иностранного инвестора
23.	Предполагаемые ежегодные налоговые поступления		в бюджет Республики Крым:
			в местный бюджет:
24.	Запрашиваемый земельный участок (при необходимости)		местоположение:
			площадь:
			конфигурация:
			предпочтительное оформление прав (аренда, безвозмездное срочное пользование, собственность, публичный сервитут):
			иные требования:
25.	Запрашиваемые объекты недвижимости (при необходимости)		назначение:
			площадь:
			предпочтительное оформление прав (аренда, собственность):
			иные требования:
26.	Запрашиваемое инфраструктурное обеспечение инвестиционного проекта (при необходимости)		Потребность в электроэнергии кВт/час Водоснабжение: хозяйственно-бытовые нужды, питьевая вода куб. м/час Водоотведение куб. м/час Теплоснабжение Гкал/месяц/год Газоснабжение тыс. куб. м/сутки/год Подъездные пути (ж/д, авто) км Транспортная нагрузка на примыкающую дорожную сеть Утилизация твердых бытовых отходов куб. м/сутки Иные требования:
27.	Стадия готовности проекта к реализации		Предпроектная стадия: Наличие бизнес-плана: Наличие проектно-сметной документации: Проблемные вопросы:
28.	Обеспеченность проекта ресурсами:		Наличие земельного участка: Наличие имущественного комплекса: Наличие собственных технологий:
29.	Социальная эффективность проекта с указанием формы участия в развитии муниципального образования
30.	Наличие опыта работы инвестора в указанной сфере деятельности
31.	Финансовый результат после налогообложения за период (3 года), предшествующий подаче заявки		за год - тыс. руб.; за год - тыс. руб.; за год - тыс. руб.
(Ф.И.О., должность)			(подпись, дата)
М.П.