Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку установления и выплаты
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
(социальной выплаты)

Начальнику

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

от

(ФИО заявителя)

(адрес регистрации и адрес фактического проживания заявителя)

(телефон)

Заявление

В соответствии с частью первой статьи 8 Закона Республики Крым "Об установлении мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Крым" от 17 декабря 2014 года N 36-ЗРК/2014 прошу установить дополнительное ежемесячное материальное обеспечение (социальную выплату) к пенсии (пожизненному содержанию судьи), назначенной в соответствии с

(вид пенсии)

В случаях лишения наград и званий, являющихся основанием для установления такого материального обеспечения, установления недостоверных или необоснованных данных, на основании которых было назначено дополнительное ежемесячное материальное обеспечение либо со смертью получателя или признания его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим - с 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором наступила смерть гражданина либо вступило в силу решение суда об объявлении его умершим или признании безвестно отсутствующим выплата дополнительного ежемесячного материального обеспечения прекращается

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято

"

"

(должность лица, принявшего заявление и документы) (подпись) (фамилия, инициалы)