Приложение N 3. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации

Приложение N 3
к Порядку обеспечения
инвалидов отдельными
видами технических
средств реабилитации

Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации

N

от "

"

20

г.

Гр.

(Ф.И.О. инвалида)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

серия

номер

дата выдачи

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в

(наименование организации. в которую направляется инвалид (далее - Организация)

расположенной по адресу

,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

(наименование технического средства реабилитации)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана N

от "

"

20

г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N

от "

"

20

г.

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

N

от "

"

20

г.

Направление действительно до* "

"

20

г.

Начальник Главного управления социальной защиты населения Севастополя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному Главным управлением социальной защиты населения Севастополя с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом Главное управление социальной защиты населения Севастополя и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в Главное управление социальной зашиты населения Севастополя для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

Отрывной талон к направлению N

от "

"

20

г.**

выданному

(наименование органа социальной защиты населения)

Ф.И.О. инвалида

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС)

М.П.

Направление принято Организацией

Направление сдано инвалидом

(законным представителем)

"

"

20

г.

"

"

20

г.

(должность ответственного лица Организации, принявшей направление)

(подпись инвалида (законного представителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(расшифровка подписи)

(реквизиты документа, на основании которого лицо представляет интересы инвалида)

М.П. Организации

* Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного Главным управлением социальной защиты населения Севастополя с Организацией.

** Подлежит возврату Организацией в Главное управление социальной защиты населении Севастополя, выдавшее направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенному Главным управлением социальной защиты населения Севастополя с Организацией.