Приложение N 2. Медицинский сертификат о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации

Приложение N 2

Медицинский сертификат
о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации

в поисках убежища

(наименование медицинской организации)

(адрес)

(TVs телефона)

Выдан

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год)

Прибывшему (ей), дата, район, город и др.

Проживающему в Российской Федерации временно го адресу

в том, что он (она) прошел(а) обязательное медицине кое освидетельствование:

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Исследование

дата

Результат

реакция Е. Вассермана

антитела классов М, G ligM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1

антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2

флюорография

очаговая проба с туберкулином (проба 1 Ланту}

проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Осмотр специалистами

Специалист

Дата

Данные осмотра

Ф.И.О. врача, подпись

Личная печать врача

Врач-терапевт / врач-педиатр

Сведения о профилактических прививках *

Прививки против / Дата вакцинации /ревакцинации

1. Туберкулез 5

2. Гепатит В

3.