Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 13 марта 2015 г. N 210 "Об утверждении комиссии Министерства здравоохранения Республики Крым по определению показаний для искусственного прерывания беременности" (утратил силу)
- Приложение N 2. Направление на госпитализацию беременной женщины для проведения операции (процедуры) искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель
Приложение N 2. Направление на госпитализацию беременной женщины для проведения операции (процедуры) искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель
Приложение N 2
к приказу
МЗ Республики Крым
от 13.03.2015 г. N 210
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Наименование учреждения и место расположения (полный почтовый адрес), где заполняется форма |
|
||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Направление | |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||
|
(Дата заполнения) | |||||||||||||||||||||
|
Наименование учреждения, куда направляется беременная | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
(Наименование лечебного учреждения) | |||||||||||||||||||||
|
1. Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||||||||||||
|
2. Возраст |
|
||||||||||||||||||||
|
3.Место проживания |
|
||||||||||||||||||||
|
4. Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||||||
|
|
(Название документа) |
||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
N |
|
Выданный |
|
||||||||||||||||
|
|
(Дата) |
||||||||||||||||||||
|
5. Диагноз и основания для искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель (указать срок беременности, диагноз заболевания, форма, стадия, степень, примечания) | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
6. Результат и дата обследования: | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
20 |
|
года. |
||||||||||||||||
|
Председатель комиссии |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
||||||||||||||||||
|
Секретарь |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
||||||||||||||||||