Приложение N 5. Паспорт здоровья

Приложение N 5
к приказу МЗ РК
от 31 декабря 2014 г. N 353

Паспорт здоровья

1.

Ф.И.О.

2.

Пол: М / Ж

3.

Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования

4.

Дата рождения (число, месяц, год)

5.

Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2

ул.

дом

корп.

кв.

6.

Контактный телефон

7.

Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь

(полное наименование, адрес места нахождения)

8.

Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья

(полное наименование, адрес места нахождения)

9.

Медицинская карта амбулаторного больного

10. Установленные заболевания

Диагноз

Код МКБ-10

Дата постановки диагноза

11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания)

Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний

Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)

Рост (см)

Вес (кг)

Индекс массы тела *(1)

Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Уровень общего холестерина крови *(2) (указать значение (ммоль/л)

Дислипидемия *(3) (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

*(1) Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2'

*(2) Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.

Уровень глюкозы крови *(4) (указать значение (ммоль/л)

Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Артериальное давление *(5) (указать значение (мм рт. ст.)

Повышенный уровень артериального давления (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Курение табака *(6) (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Низкая физическая активность *(7) (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Нерациональное питание *(8) (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет)

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Есть/Нет

Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий)

Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания)

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

12. Группа состояния здоровья

*(3) Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок). *(4) Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л. *(5) Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст. *(6) Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное. *(7) Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день. *(8) Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение к Порядку ПО).

Дата

Группа состояния здоровья

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника

13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных обследований, осмотров (консультаций) врачей - специалистов, мероприятий, направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний

Рекомендации

Дата назначения

Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника