Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5. Паспорт здоровья
Приложение N 5
к приказу МЗ РК
от 31 декабря 2014 г. N 353
Паспорт здоровья
|
1. |
Ф.И.О. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Пол: М / Ж |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Дата рождения (число, месяц, год) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ул. |
|
дом |
|
корп. |
|
кв. |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
6. |
Контактный телефон |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное наименование, адрес места нахождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полное наименование, адрес места нахождения) | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Медицинская карта амбулаторного больного |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Установленные заболевания | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
Диагноз |
Код МКБ-10 |
Дата постановки диагноза |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний |
Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Рост (см) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Вес (кг) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Индекс массы тела *(1) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Уровень общего холестерина крови *(2) (указать значение (ммоль/л) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Дислипидемия *(3) (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
*(1) Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2' | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
*(2) Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л. | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
Уровень глюкозы крови *(4) (указать значение (ммоль/л) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Артериальное давление *(5) (указать значение (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Повышенный уровень артериального давления (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Курение табака *(6) (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Низкая физическая активность *(7) (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Нерациональное питание *(8) (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (есть, нет) |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
Есть/Нет |
||||||||||||||||||||||||||
|
Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать значение (%); умеренный, средний, высокий) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям (указать заболевания) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Группа состояния здоровья | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
*(3) Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок | |||||||||||||||||||||||||||||||