Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Порядку предоставления
компенсации стоимости
капитального ремонта жилых
помещений инвалидам Великой
Отечественной войны

Форма

Руководителю

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

От

(фамилия, имя, отчество полностью)

(адрес)

Тел.

Удостоверение о праве на льготы:

(серия, N, дата выдачи, кем выдано)

Паспорт: серия

дата выдачи

Кем выдан

Заявление

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки, установленную Государственной программой социальной защиты населения Республики Крым на 2015 - 2017 годы, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 09.12.2014 N 502.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Прошу выплатить мне установленную компенсацию через кредитное учреждение (банк):

(реквизиты банка и номер счета)

Подпись

(фамилия, имя, отчество)

Дата

Отметка о регистрации заявления

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление