Приложение 15. Медицинское заключение

Приложение 15
к Положению о порядке осуществления
деятельности по опеке и попечительству
в Республике Крым в отношении лиц,
признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и
дееспособных лиц, нуждающихся
в патронаже по состоянию здоровья

Место для штампа
Медицинское заключение
Ф.И.О.
Дата рождения
Место жительства
Специалисты			Заключение	Дата осмотра специалистов		Подписи личная печать
Терапевт			Выявлено Не выявлено
Дерматовенеролог
Фтизиатр
Нарколог
Психиатр
Онколог
Заключение о состоянии здоровья
Дата заключения
Подпись руководителя медицинского учреждения					(			)
Гербовая печать учреждения
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "Выявлено" или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542. К государственным учреждениям относятся территориальные амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения), специализированные диспансеры (отделения) системы Министерства здравоохранения Российской Федерации. Освидетельствование, при необходимости дополнительное обследование, осуществляется в учреждении здравоохранения по месту жительства кандидата. Медицинское заключение подготавливается на основании осмотра, а также данных из медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87). Заключение специалиста, осуществляющего освидетельствование гражданина (гражданки), подтверждается подписью руководителя медицинского учреждения и гербовой печатью. В медицинскую карту амбулаторного больного (уч. ф. N 25/у-87) вносится запись о том, что гражданин (гражданка) прошел(а) освидетельствование, без указания его цели. Бланк "Медицинское заключение" выдается каждому кандидату на руки в органах опеки и попечительства при обращении гражданина (гражданки) с просьбой о взятии под опеку (попечительство). После заполнения и оформления в установленном порядке в учреждении здравоохранения "Медицинское заключение" возвращается в органы опеки и попечительства. Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 3 месяцев.