Приложение 1. Заявление о назначении опекуном или попечителем в отношении совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Приложение 1
к Положению о порядке осуществления
деятельности по опеке и попечительству
в Республике Крым в отношении лиц,
признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и
дееспособных лиц, нуждающихся
в патронаже по состоянию здоровья

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ой) по адресу

зарегистрированного(ой) по месту жительства

паспорт: серия

N

выдан

,

Место рождения:

,

Дата рождения:

число

месяц

год

телефон

мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление о назначении опекуном или попечителем в отношении совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина

Прошу назначить меня опекуном или попечителем в отношении совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: число ______ месяц _______________ год ___________________,

зарегистрированного (ой) по месту жительства

,

паспорт: серия ________________ N __________________ выдан __________________________________,

место рождения:

для защиты его (ее) прав и интересов в связи с тем, что он (она) по состоянию здоровья нуждается в защите прав, посторонней помощи и уходе. Права и обязанности опекуна или попечителя, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены в доступной форме и понятны.

"

"

20

г.

Подпись

(расшифровка подписи)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

телефон

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

года

N