Приложение 5. Заявление о переоформлении, продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение 5
к постановлению
Правительства Севастополя
от 12.09.2014 г. N 290

Заявление о переоформлении, продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель
(полное и (или) сокращённое наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации)
ОГРП
ИНН/КПП
Место нахождения организации (юридический адрес)
Телефоны
Адрес электронной почты
Адрес места нахождения, тип предприятия и КПП обособленного подразделения:
Номер расчетного счета
Наименование банка
Заявитель в лице
(Ф.И.О., должность руководителя, представителя)
просит
(переоформить, продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции)
на срок
Сведения о ранее полученных лицензиях
(номер и срок окончания действия лицензии)
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности. С лицензионными требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, соблюдение которых обязательно при осуществлении данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
Итого материалов на				листах
Материалы сданы
(Ф.И.О. должность, подпись заявителя)
Материалы приняты
(Ф.И.О. должность, подпись лица, принявшего документы)
Дата принятия документов

Начальник Главного управления потребительского рынка и лицензирования Севастополя

Н.Н. Лишенко