Приложение 8. Заявление о замене технического средства реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 8 с 24 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 24 января 2018 г. N 25

Приложение 8
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

                                              Начальнику(ОТСЗН)

                                     __________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                                     __________________________

                                  (Ф.И.О. получателя полностью)

                                     проживающего по адресу:

                                     __________________________

                                     __________________________

                                               (индекс)

                                     __________________________

                                   (наименование муниципального

                                             образования)

                                     ул. ______________________

                                  дом N ___, корпус ___, кв.___

                                   контактный телефон _________

                                   паспорт:

                                   серия ___________ N ________

                                   Представитель:

                                   ____________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                                   ____________________________

                                   Документ, подтверждающий

                                   полномочия представителя

                                   ____________________________

                                   ____________________________

                                  Контактный телефон: _________

                          Заявление

            о замене технического средства реабилитации

Прошу заменить техническое или другое средство реабилитации

______________________________________________________________,

               (указать наименование технического

                или другого средства реабилитации)

выданного ___ _________ ______ года, в соответствии

с индивидуальной программой реабилитации или абилитации

инвалида или ребенка инвалида (заключением

лечебно-консультативной комиссии, справки, подтверждающей факт

установления инвалидности, заключением

врачебно-консультационной комиссии)выданной(ом)

 ____ ________ ____ года

                          (нужное подчеркнуть)

N_______, выданной ____________________________________________

                          (указать организацию, выдавшую

                          заключение/индивидуальную программу)

в связи с _____________________________________________________

                          (указать причину замены)

Подпись заявителя ________________________ "__" ______ 20__ года

                 (представителя) (расшифровка подписи)

Техническое или другое средство реабилитации представить

в ОТСЗН не имею возможности вследствие затруднения в его

транспортировке (по состоянию здоровья, подтвержденному

заключением медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь: _______________________________

________________________________________________________________

       (указывается наименование медицинской организации)

"___" __________ __________________ года, в связи с чем в целях

проведения медико-технической экспертизы прошу осуществить выезд

на дом по адресу:

"___" __________ 20_____ года      Подпись _____________________

                                           (расшифровка подписи)