Приложение 10. Заявление о возмещении расходов по приобретению ТСР и (или) оказанию услуги по его ремонту

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 10 с 24 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 24 января 2018 г. N 25

Приложение 10
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

                                         Начальнику (ОТСЗН)

                                       __________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

                                       __________________________

                                    (Ф.И.О. получателя полностью)

                                          проживающего по адресу:

                                       __________________________

                                       __________________________

                                         (индекс)

                                       __________________________

                                     (наименование муниципального

                                               образования)

                                   дом N ___, корпус ___, кв. ___

                                 контактный телефон _____________

                                     паспорт

                                     серия ____________ N _______

                                     Представитель:

                                       __________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________

                                        Документ, подтверждающий

                                         полномочия представителя

                                       __________________________

                                       __________________________

                                      Контактный телефон: _______

                                       __________________________

                           Заявление

            о возмещении расходов по приобретению ТСР

               и (или) оказанию услуги по его ремонту

Прошу Вас возместить мне расходы по приобретению технического

или другого средства реабилитации и (или) оплаченную за счет

собственных средств услугу по ремонту технического или другого

средства реабилитации __________________________________________

________________________________________________________________

                      (указать наименование ТСР и (или) услуги)

в размере ______________________________________________ рублей.

Способ получения компенсации (по выбору):

________________________________________________________________

       (указать сведения о реквизитах почтового отделения)

________________________________________________________________

         (указать реквизиты банка и номер лицевого счета)

Приложения:

1. Документы, подтверждающие расходы по приобретению

технического или другого средства реабилитации и (или)

оплаченную за счет собственных средств услугу по ремонту

технического или другого средства реабилитации (чеки, квитанции,

накладные).

2. Документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае,

если от имени заявителя действует представитель).

3. Документ, подтверждающий номер счета и реквизиты в кредитном

учреждении.

Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке моих

персональных данных с целью возмещения расходов.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя _____________________________________________

                    (представителя)    (расшифровка подписи)

"___" _________ 20___ года