Приложение 9. Заключение Комиссии ОТСЗН по установлению необходимости ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 9 с 24 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 24 января 2018 г. N 25

Приложение 9
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

Бланк ОТСЗН

                             Заключение

             Комиссии ОТСЗН по установлению необходимости

                      ремонта или досрочной замены

                    технических средств реабилитации

                   N _______ от "__" ______ 20___ года

Выдано ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ________________________________________________

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства

указывается адрес места пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Контактные телефоны гражданина: _______________________________

Вид технического и другого средства реабилитации,

представленного на рассмотрение Комиссии:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Документ, на основании которого гражданин был обеспечен

техническим и другим средством реабилитации:

N _______________ дата выдачи _________________________________

кем выдан _______________ код подразделения ___________________

Заключение:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Начальник ОТСЗН ___________________ ___________________________

                     (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.