Приложение 4. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 24 января 2018 г. N 25

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

(с изменениями от 24 января 2018 г.)

Бланк ОТСЗН

                         Направление

                на получение либо изготовление

                технических средств реабилитации

                 N ____ от "__" ______ 20__ г.

________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина)

Наименование документа, удостоверяющего личность:

серия ________ номер _________ дата выдачи _____________________

выдан __________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в _________________________________________________

                        (наименование организации,

                      в которую направляется гражданин

                          (далее - Организация)

расположенной по адресу: _______________________________________

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

   (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                  протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления,

N _____ от "__" ________ 20__ года

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого

гражданину выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N _______

от "__" _______ 20__ года

Заключение комиссий N _________ от "__" _______ 20___ года

Направление действительно <*> до "___" ______ 20____ года

Должность ответственного лица ОТСЗН ____________________________

                                 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание: В случае поступления настоящего направления

в Организацию после выполнения обязательств по государственному

контракту (договору), заключенному исполнительным органом труда

и социальной защиты населения с Организацией, в полном объеме,

Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом орган

труда и социальной защиты населения и направить гражданина,

предъявившего настоящее направление, в орган труда и социальной

защиты населения для решения вопроса обеспечения техническими

средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими

изделиями.

<*> Указывается в пределах срока действия государственного

контракта (договора), заключенного органами труда и социальной

защиты населения с Организацией.

Отрывной талон к направлению N___ от "__" _______ 20__ года<*>

выданному ____________________________________________________

                    (наименование органа труда и

                     социальной защиты населения)

Ф.И.О. _______________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________________________________

М.П. (органа труда и социальной защиты населения)

Настоящее направление действительно с "__" _______ 20___ года

Направление принято              Направление сдано заявителем

Организацией                        (лицом, представляющим

                                         его интересы)

"___" _______ 20___ года         "___" ________ 20___ года.

___________________________      ____________________________

___________________________          (подпись гражданина

                                       (представителя)

___________________________      ____________________________

(должность ответственного лица,     (расшифровка подписи)

     Организации, принявшей

          направление)

___________________________      ____________________________

___________________________      ____________________________

            (подпись)               (реквизиты документа,

                                         на основании

___________________________      ____________________________

___________________________      ____________________________

   (расшифровка подписи)          которого лицо представляет

                                          интересы

___________________________      ____________________________

___________________________      ____________________________

                                         гражданина)

М.П. (Организации)

<*> Подлежит возврату Организацией в орган труда и социальной

защиты населения, выдавший направление, вместе с документами

для оплаты, предусмотренными государственным контрактом

(договором), заключенным органом труда и социальной защиты

населения с Организацией.