Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 января 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 24 января 2018 г. N 25

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

(с изменениями от 24 января 2018 г.)

                                                Начальнику(ОТСЗН)

                                    _____________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                    _____________________________

                                    (Ф.И.О. получателя полностью)

                                          проживающего по адресу:

                                    _____________________________

                                    _____________________________

                                                 (индекс)

                                    _____________________________

                                     (наименование муниципального

                                             образования)

                                     ул. ________________________

                                   дом N ___, корпус ___, кв. ___

                                 контактный телефон _____________

                                     паспорт:

                                     серия ____________ N _______

                                     Представитель:

                                    _____________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                                    Документ, подтверждающий

                                    полномочия представителя

                                    _____________________________

                                    Контактный телефон: _________

                            Заявление

Прошу Вас выдать мне ____________________________________________

_________________________________________________________________

 (указать наименование технических и других средств реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

(заключением лечебно-консультативной комиссии)

N _____ от "___" _________ 20___ года

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством

технические и другие средства реабилитации переданы мне бесплатно

и не подлежат передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю (в случае, если от имени заявителя действует

представитель) __________________________________________________

                        (указывается документ, подтверждающий

                             полномочия представителя)

Я даю свое согласие (до моего особого распоряжения) на обработку

в установленном порядке моих персональных данных с целью

обеспечения меня техническими и другими средствами реабилитации.

Достоверность сведений подтверждаю.

__________________  ______________  "___" ________ 20___ года

Подпись заявителя     (расшифровка

 (представителя)        подписи)