Приложение. Анкета кандидата от общественного объединения и иной некоммерческой организации, выдвигаемого в члены Общественной палаты города Севастополя

Приложение
к Закону города Севастополя
"Об Общественной палате
города Севастополя"

Анкета кандидата от общественного объединения и иной некоммерческой организации, выдвигаемого в члены Общественной палаты города Севастополя
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
4.	Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому
5.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
6.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет
7.	Домашний адрес и номер телефона
8.	Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан)
9.	Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите)
10.	Опыт общественной деятельности, перечень занимаемых выборных общественных должностей
(дата)				(подпись)