Приложение 1. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, нанимателем по договору социального найма или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

Приложение 1
к Порядку осуществления муниципальными
образованиями полномочий по обеспечению
проведения ремонта жилых помещений,
в которых дети-сироты и дети, оставшиеся
без попечения родителей, являются
нанимателями жилых помещений по
договорам социального найма или
членами семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального
найма либо собственниками жилых
помещений

			(наименование органа местного самоуправления муниципального района и городского округа)
Заявление о проведении ремонта жилого помещения, нанимателем по договору социального найма или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей
(фамилия, имя, отчество)
1.
(Адрес жилого помещения, нанимателем по договору социального найма или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей)
2. Наименование документа, удостоверяющего личность
(дата выдачи, N документа, кем выдан, дата рождения, место рождения)
3. Прошу произвести ремонт жилого помещения, указанного в пункте 1 настоящего заявления.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях осуществления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов государственных полномочий по обеспечению проведения ремонта жилых помещений, в которых дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, являются нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в
(наименование органа местного самоуправления)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
4.
(дата)		(подпись)			(расшифровка подписи)
(уведомление)
Заявление о проведении ремонта жилых помещений принято:
(Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего заявление)
(дата)		(подпись)			(расшифровка подписи)
<*> Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители