Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению об организации
деятельности по установлению,
осуществлению и прекращению опеки,
попечительства над недееспособными
или ограниченно дееспособными лицами,
патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности

форма
				Начальнику управления социальной защиты населения
						района г. Севастополя
				инициалы, фамилия руководителя
				,
				фамилия, инициалы гражданина
				проживающего по адресу:
Заявление
Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над
,
фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства недееспособного (ограниченно
дееспособного) лица проживающим по адресу:
полный почтовый адрес
С требованиями к осуществлению опеки (попечительства), исполнению обязанностей опекуна (попечителя) по содержанию подопечного, обеспечению уходом и лечением, защите его (ее) прав и интересов ознакомлен.
Предполагается			проживание с
	совместное (раздельное)					Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в опекуне (попечителе)
по адресу:
указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)
Прилагаю следующие документы: 1. Ксерокопия паспорта; 2. Медицинское заключение о состоянии здоровья; 3. Характеристика с места работы (жительства); 4. Справка о доходах за последние три месяца; 5. Ксерокопия паспорта лица, нуждающегося в установлении опеки, попечительства (предоставляются гражданином при их наличии); 6. Сведения о доходах недееспособного или ограниченно дееспособного лица (предоставляются гражданином при их наличии); 7. Копии правоустанавливающих документов на имущество недееспособного или ограниченно дееспособного лица (предоставляются гражданином при их наличии).
дата		подпись