Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Положению об организации
деятельности по установлению,
осуществлению и прекращению опеки,
попечительства над недееспособными
или ограниченно дееспособными лицами,
патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности

форма
		Начальнику управления социальной защиты населения ______________
		района г. Севастополя
		инициалы, фамилия руководителя
		,
		фамилия, инициалы гражданина
		проживающего по адресу:
Заявление
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
,
фамилия, имя, отчество, степень родства
проживающего по адресу:	,
	полный почтовый адрес
так как по состоянию здоровья я не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
Прилагаю следующие документы:
1. Ксерокопия паспорта;
2. Медицинское заключение о состоянии здоровья.
дата		подпись