Приложение N 7. Акт проверки исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении лица, признанного недееспособным (ограниченно дееспособным) и находящегося под опекой, попечительством дата

Приложение N 7
к Положению об организации
деятельности по установлению,
осуществлению и прекращению опеки,
попечительства над недееспособными
или ограниченно дееспособными лицами,
патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности

форма
Акт проверки исполнения обязанностей опекуна (попечителя) в отношении лица, признанного недееспособным (ограниченно дееспособным) и находящегося под опекой, попечительством дата
дата
1. Сведения о подопечном
Ф.И.О.
Дата рождения
Инвалидность
группа, дата освидетельствования
Домашний адрес, телефон
адрес фактического проживания подопечного
2. Сведения об опекуне (попечителе)
Ф.И.О.
Степень родства по отношению к подопечному
Дата назначения опекуном (попечителем)
3. Условия проживания подопечного
проживает в отдельной комнате,
совместно с членами семьи опекуна (попечителя); санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения;
наличие необходимой мебели, телевизора, приспособлений для передвижения и т.д.
4. Состояние здоровья подопечного. Частота обращений в лечебно-профилактическое учреждение (за последние полгода)
виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья подопечного
беспокоят опекуна (попечителя); профилактические мероприятия, проводимые по поддержанию
здоровья подопечного
5. Характер взаимоотношений опекуна (попечителя) с подопечным (на основе беседы с опекуном (попечителем) и подопечным; обеспечение ухода за ним
ссоры, разногласия, невыполнение требований опекуна (попечителя), самовольные уходы подопечного из дома и т.д.
питание; приобретение одежды, обуви; прогулки, отдых
6. Обеспечение сохранности имущества подопечного
7. Заключение по итогам обследования
выводы комиссии о выполнении обязанностей опекуна (попечителя)
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Подпись опекуна (попечителя):
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.
Ф.И.О.____________________ подпись ______________________