Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, оформляющего опеку (попечительство) над недееспособным (ограниченно дееспособным) лицом (проводится с участием не менее двух специалистов уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства в присутствии указанного гражданина)

Приложение N 3
к Положению об организации
деятельности по установлению,
осуществлению и прекращению опеки,
попечительства над недееспособными
или ограниченно дееспособными лицами,
патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности

форма
Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, оформляющего опеку (попечительство) над недееспособным (ограниченно дееспособным) лицом (проводится с участием не менее двух специалистов уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства в присутствии указанного гражданина)
дата
1. Сведения о гражданине, оформляющем опеку (попечительство)
Ф.И.О.
Степень родства по отношению к подопечному
Дата рождения
Семейное положение. Состав семьи. Место проживания членов семьи
Место работы
Домашний адрес, телефон
2. Условия проживания
отдельная квартира, дом, коммунальная квартира, комната в общежитии; общая и жилая площадь
наличие условий для проживания подопечного
3. Санитарно-гигиеническое состояние жилья
хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное
4. Материальное положение. Источник дохода
заработная плата, пенсия, другие источники
5. Наличие других членов семьи, близких родственников подопечного
Ф.И.О., степень родства по отношению к подопечному, место проживания
6. Причина отказа других членов семьи, близких родственников подопечного от оформления над ним опеки (попечительства)
со слов гражданина, оформляющего опеку (попечительство)
7. Информированность гражданина о требованиях к осуществлению опеки (попечительства), выполнению обязанностей опекуна (попечителя)
8. Заключение по итогам обследования
условия осуществления опеки (попечительства), способность к выполнению обязанностей опекуна (попечителя) и т.п.
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Ф.И.О.________________ должность________________ подпись________________
Подпись гражданина:
С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен.
Ф.И.О.____________________ подпись ______________________