Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к Положению об организации
деятельности по установлению,
осуществлению и прекращению опеки,
попечительства над недееспособными
или ограниченно дееспособными лицами,
патронажа над совершеннолетними
дееспособными гражданами, которые
по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять обязанности

Форма
			Начальнику управления социальной защиты населения
			______________ района г. Севастополя
			инициалы, фамилия руководителя
			,
			фамилия, инициалы гражданина
			проживающего по адресу:
Заявление
Прошу назначить меня помощником для осуществления патронажа над
,
фамилия, имя, отчество, степень родства
так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей помощника ознакомлен.
Предполагается				проживание с
		совместное (раздельное)			Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в помощнике
по адресу:
указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного проживания)
Прилагаю следующие документы:
1. Ксерокопия паспорта (заявителя и гражданина, над которым оформляется патронаж);
2. Медицинское заключение о состоянии здоровья.
дата			подпись