Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 февраля 2018 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 6 февраля 2018 г. N 48

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку установления ежемесячной
социальной выплаты гражданам,
работающим в особых условиях
труда и имеющим право на досрочное
назначение пенсии

(с изменениями от 6 февраля 2018 г.)

                                       Начальнику

                                     _______________________________

                                      (наименование органа труда

                                              и социальной

                                          защиты населения)

                       Заявление

В соответствии со статьей 9 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014

года N 36-ЗРК/2014 "Об установлении мер социальной защиты (поддержки)

отдельным категориям граждан, проживающих на территории Республики Крым"

прошу назначить, возобновить (необходимое подчеркнуть) мне,

__________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

дата рождения: ________________ телефон: __________________________________

адрес:
Место регистрации
Место проживания

паспорт:

Серия	Номер	Кем выдан	Дата выдачи

ежемесячную социальную выплату как ________________________________.

                                              (вид ЕСВ)

В настоящее время не работаю ___________________ (подпись заявителя)

При трудоустройстве на оплачиваемую работу и (или) иной вид

деятельности, в случае возникновения права на досрочное назначение

страховой (трудовой) пенсии, перемены места жительства, выезда на

постоянное место жительства за пределы Республики Крым обязуюсь

в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату

ежемесячной социальной выплаты.

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять в

__________________________________________________________________

           (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N __________ на мой текущий счет N ____________________ (выплачивать

через отделение почтовой связи N ______).

"___" ___________ 20___ г. ________________________

                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"___" ___________ 20___ г.

_______________________________________________

(печать, подпись, инициалы, фамилия и должность

работника органа труда и социальной защиты

населения Республики Крым, уполномоченного

регистрировать заявления)

ЛИСТ 2

                                Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

приняты "_______________" 20___ года и зарегистрированы под N ______

Перечень документов, принятых к заявлению:

N

Название документа

Количество

N документа

Перечень документов, которых недостаточно для назначения ежемесячной

социальной выплаты:

Название документа	Срок предоставления (дата)	Дата предоставления документа	Подписи
			заявителя	специалиста

Специалист ____________________

                 (подпись)