Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу в сельский населенный пункт в 2015 г.

Приложение 2
к Порядку
предоставления единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам, прибывшим на работу
в сельский населенный пункт в 2015 г.

			Министру здравоохранения Республики Крым
			(фамилия, имя, отчество)
			от		,
			(фамилия, имя, отчество)
			проживающего по адресу:
			зарегистрированного по адресу:
			тел.
Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, прибывшему на работу в сельский населенный пункт в 2015 году
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере 1000000 (один миллион) рублей в соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Приложения:
1. Копия паспорта.
2. Копия трудового договора с учреждением здравоохранения.
3. Справка с места работы.
4. Копия трудовой книжки.
5. Копия диплома об окончании образовательной организации высшего образования с приложением.
6. Копия удостоверения об окончании интернатуры (ординатуры).
7. Копия сертификата специалиста.
8. Реквизиты лицевого счета __________________________________________________________________
9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации.
10. Копия страхового пенсионного свидетельства.
11. Согласие на обработку персональных данных.
Дата				Подпись