Приложение 2. Заявление о возмещении расходов за предоставленные услуги по погребению

Приложение 2
к Положению о порядке выплаты
в Республике Крым социального пособия
на погребение и возмещения стоимости
услуг на погребение отдельных категорий
умерших граждан

Руководителю органа социальной защиты населения

от

(полное наименование специализированной службы,

(юридический и фактический адрес)

Заявление

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга(супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

Перечисленные граждане проживали на территории

муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

Неизвестный

2

Неизвестный

Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) ______ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель Специализированной службы по вопросам похоронного дела

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

г.

(линия отреза)

Расписка о приёме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

(фамилия, инициалы заявителя)

принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ____ .

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.