Приложение 1. Заявление о назначении частичной компенсации расходов, связанных с оплатой услуг сиделки по социально-медицинским показаниям для инвалида Великой Отечественной войны и участников боевых действий I и II групп, лиц, имеющих статус ветерана Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Приложение 1
к Порядку
частичной компенсации расходов,
связанных с оплатой услуг сиделок
по социально-медицинским показаниям
для инвалидов Великой Отечественной войны
и участников боевых действий I и II групп, лиц,
имеющих статус ветерана Великой Отечественной
войны и ветерана боевых действий

		Начальнику
		(наименование органа труда и социальной защиты населения городских округов и муниципальных районов Республики Крым)
		(Ф.И.О.)
		от
			(Ф.И.О.)
		(адрес регистрации и адрес фактического проживания, номер телефона)
Заявление о назначении частичной компенсации расходов, связанных с оплатой услуг сиделки по социально-медицинским показаниям для инвалида Великой Отечественной войны и участников боевых действий I и II групп, лиц, имеющих статус ветерана Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
В соответствии с Государственной программой социальной защиты населения Республики Крым на 2015 - 2017 годы, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 09 декабря 2014 года N 502, прошу назначить мне частичную компенсацию расходов, связанных с оплатой услуг сиделки по социально-медицинским показаниям.
Услуги сиделки предоставляются мне физическим лицом
(ФИО)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____"________________ дата
(Подпись)		(Ф.И.О.)

Заполняется ответственным лицом органа труда и социальной защиты населения
Заявление и документы на _______ листах принято "_____"_________________ 20____ г.
и зарегистрировано под N ______________
Для рассмотрения заявления необходимо представить до "______"__________________ 20____ г.
следующие документы:
Ответственное лицо		Ознакомился
(фамилия и подпись ответственного лица)				(подпись заявителя)
Заполняется ответственным лицом органа труда и социальной защиты населения
Заявление и документы на _______ листах принято "_____"_________________ 20____ г.
и зарегистрировано под N ______________
Для рассмотрения заявления необходимо представить до "______"__________________ 20____ г.
следующие документы:
Ответственное лицо		Ознакомился