Приложение 1. Заявление о выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданину, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации

Приложение 1
к Порядку
выдачи направлений
на оказание бесплатной
юридической помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Заявление о выдаче направления на оказание бесплатной юридической помощи гражданину, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации
В
	указывается местонахождение органа социальной защиты населения
от
	(фамилия, имя, отчество лица, оказавшегося в трудной жизненной ситуации, представителя)
(данные паспорта, иного документа удостоверяющего личность)
проживающего
(указать место фактического проживания, регистрацию по месту жительства)
Прошу выдать направление на оказание бесплатной юридической помощи исполнительными органами государственной власти Республики Крым и подведомственными им государственными учреждениями, адвокатами, нотариусами, государственными юридическими бюро, иными участниками, оказывающими бесплатную юридическую помощь, наделенными такими полномочиями Законом Республики Крым от 01 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым", являющимися участниками государственной системы юридической помощи в связи нахождением меня в следующей трудной жизненной ситуации:
(излагаются обстоятельства трудной жизненной ситуации)
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления
вышеуказанного направления
			(подпись заявителя либо представителя)
К настоящему заявлению прилагаются:
"____"________________ 20___ г.
					(подпись заявителя либо представителя)
заявление принято "____"______________ 20___ г. и зарегистрировано за N____________________
(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)