Приложение. Акт о техническом, санитарном и гигиеническом состоянии жилого помещения, за которым сохранено право пользования

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 20 июня 2017 г. N 324 настоящее приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку проведения плановых
и внеплановых проверок обеспечения
сохранности жилых помещений по
договору социального найма либо
собственниками жилых помещений,
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, за
которыми сохранено право
пользования жилыми помещениями

(с изменениями от 20 июня 2017 г.)

                                          Утверждаю

                                          руководитель органа

                                          опеки и попечительства

                                          муниципального образования

                                          района (городского округа)

                                          __________________________

                                                  подпись

                                          "___" ____________________

                           Акт

     о техническом, санитарном и гигиеническом состоянии

   жилого помещения, за которым сохранено право пользования

Дата обследования "___" _________ 20__г.

Комиссией в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

проведена (плановая, внеплановая) проверка сохранности жилого

помещения _________________________________________________________,

       (Ф.И.О. ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без

     попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей,

       оставшихся без попечения родителей, дата рождения)

 являющегося собственником, нанимателем, членом семьи нанимателя

жилого помещения по адресу: _______________________________________,

                                    (нужное подчеркнуть)

воспитывающегося (находящегося) в организации для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, иных учреждениях

(организациях), под опекой (попечительством), в приемной семье

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

       (полное наименование организации, Ф.И.О. опекуна

            (попечителя), приемного родителя)

В соответствии с правовым актом ____________________________________

                                    органа местного самоуправления

от ____ N ___________ ответственным за сохранностью

жилого помещения назначен(а): ______________________________________

____________________________________________________________________

Основания проведения проверки жилого помещения:

____________________________________________________________________

     (реквизиты решения о проведении проверки жилого помещения)

в присутствии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (проживающих, зарегистрированных в жилом помещении

             на момент проведения обследования)

Проверкой установлено:

Нанимателем жилого помещения является:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. нанимателя)

на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (договор социального найма (ордер))

В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи

нанимателя включены:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. членов семьи, степень родства)

Собственником (собственниками) жилого помещения является(ются):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. собственника(ов), при долевой собственности

         указать соответствующие доли)

на основании:

____________________________________________________________________

      (реквизиты (наименование, номер, дата выдачи)

        правоустанавливающего документа: договор

   купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения

 в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

Право пользования закреплено за:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на основании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (реквизиты муниципального правового акта

                 о закреплении жилого помещения)

Несовершеннолетний(ие), лицо(а) из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, зарегистрирован(ы) по месту

пребывания по адресу:_______________________________________________

____________________________________________________________________

                          (адрес полностью)

Характеристика закрепленного жилого помещения:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (жилой дом, часть жилого дома, многоквартирный жилой дом:

    комната, квартира; материал, из которого сделан дом: кирпичный,

    панельный, деревянный; состояние: удовлетворительное, ветхое,

       аварийное; комнаты сухие, светлые, проходные и проч.)

Жилое помещение расположено на ___ этаже _____- этажного ____ дома;

Жилое помещение общей площадью _____ кв. метров, жилой площадью

_____ кв. метров, состоит из _____ комнат.

Благоустройство жилого помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт,

   телефон и т.д.; систематически ли производится текущий ремонт,

   кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное,

              подтверждающая информация)

3. Сведения об оплате за жилое помещение и коммунальные услуги

(электроэнергию, отопление, воду, канализацию), телефон; об оплате

за наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наем,

аренду):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной

                  оплаты при ее наличии)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном

порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, год рождения	Род занятий	Родственное отношение	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

Дополнительные сведения:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Выводы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (выполнение или невыполнение законным представителем

   несовершеннолетнего своих обязанностей по сохранности

   жилого помещения, обеспечению надлежащего санитарного

    технического состояния, рекомендации членов комиссии)

Заключение комиссии:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (о необходимости принятия комплекса мер по ремонту

      жилого помещения; признания невозможности

  возвращения в жилое помещение и признания несовершеннолетнего

  нуждающимся в обеспечении жилым помещением по договору найма

    специализированного жилого помещения; признания жилого

  помещения непригодным для проживания, включения в список лиц,

         подлежащих обеспечению жилыми помещениями)

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________         _________    __________________

  (должность)          (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

______________         _________    __________________

  (должность)          (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

_____________          _________    __________________

  (должность)          (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

Подписи лиц, проживающих в жилом помещении:

______________         _________    __________________

  (дата)               (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

______________         _________    __________________

  (дата)               (подпись)    (Ф.И.О. полностью)

_____________          _________    __________________

  (дата)               (подпись)    (Ф.И.О. полностью)