Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 4 апреля 2017 г. N 174 в нумерационный заголовок внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки по обеспечению жильем
отдельных категорий граждан в 2017 году
(с изменениями от 22 сентября 2015 г.,
21 июня 2016 г., 4 апреля 2017 г.)

(руководителю органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым)

от гражданина (ки)

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу включить

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

,

место рождения

,

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,

,

серия

(вид документа)

номер

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"____"__________________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования______________________________,

ИНН

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:

(при наличии)

(полный адрес регистрации по месту жительства)

в список инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов, ветеранов и инвалидов боевых действий, нуждающихся в получении мер социальной поддержки, путем предоставления мне

(единовременной денежной выплаты)

Я даю согласие на получение исполнительными органами государственной власти Республики Крым и органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для предоставления мне мер социальной поддержки от соответствующих федеральных органов, государственной власти Республики Крым и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

С условиями получения мер социальной поддержки по приобретению жилья в собственность ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Заявитель

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)

Заполняется должностным лицом органа местного самоуправления, в котором гражданин состоит на учете.