Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Севастополя от 16 марта 2017 г. N 192-ПП приложение дополнено приложением N 3, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

Приложение N 3
к Порядку выдачи
удостоверений родителям
и детям из многодетных семей

                                   Начальнику управления труда и

                                   социальной защиты населения

                                   ______________________ района

                                   от __________________________

                                   ____________________________,

                                      (ФИО родителя полностью)

                                   проживающего по адресу:

                                   _____________________________

                                   _____________________________

                                 (адрес проживания (пребывания))

                                   _____________________________

                                       (контактный телефон)

Формы

Заявление (в редакции постановления Правительства Севастополя от 16 марта 2017 г. N 192-ПП)

Прошу выдать мне удостоверения родителей и детей из многодетной семьи

(в связи с достижением ребенка 6 летнего возраста):

Прошу повторно выдать (продлить срок действия) удостоверение родителей и

детей из многодетной семьи, в связи с рождением _ -го ребенка/ обучением

ребенка в государственной образовательной организации по очной форме обучения

(копия свидетельства о рождении ребенка/ справка из государственной

образовательной организации по очной форме обучения прилагается):

Прошу повторно выдать мне удостоверения родителей и ребенка из многодетной

семьи, в связи с внесением изменений в имя, фамилию, отчество, установления

расхождения в записях:

Прошу повторно выдать удостоверение родителей (ребенка) из многодетной семьи,

в связи с порчей (утерей) ранее полученного удостоверения:

N ______________, от "__"_________20___ г.

на имя ____________________________ ____________ г.р.,

N ______________, от "__"_________20___ г.

на имя ____________________________ ____________ г.р.,

Прошу продлить срок действия удостоверения родителей многодетной семьи,

удостоверения ребенка из многодетной семьи, на основании Закона города

Севастополя от 26.12.2014 N 98-ЗС:

__________________________________________________________ г.р.

и выдать удостоверение ребенка из многодетной семьи, в связи с

достижением 6 летнего возраста на имя:

__________________________________________________________ г.р.

Состав семьи (указать ФИО, сведения о родственных связях, год рождения):

отец ___________________________________________ ________ г.р.

мать ___________________________________________ ________ г.р.

дети (с 6-ти летнего возраста):

____________________________________________________________ __________ г.р.

____________________________________________________________ __________ г.р.

____________________________________________________________ __________ г.р.

____________________________________________________________ __________ г.р.

____________________________________________________________ __________ г.р.

____________________________________________________________ __________ г.р.

Прошу уведомить о предоставлении государственной услуги по

- телефону ___________________(номер);

- смс уведомлению _____________________(номер);

- электронной почте __________________ (адрес);

- почте ____________________________________.

- лично заберу.

Документы прилагаются.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

В случае изменения информации о семье (рождении ребенка, прерывания или полного

прекращения обучения ребенка в учебном заведении на дневной форме обучения)

обязуюсь своевременно уведомить отдел организации социального обслуживания.

Уведомлен (а) о необходимости вклейки фотографии ребенка по достижении им

14 лет.

Согласен (а) на обработку персональных данных и совершение всех необходимых:

действий с персональными данными в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях выдачи мне удостоверения

родителей и детей из многодетной семьи. Согласие на обработку персональных

данных действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

____________________                    ______________________

       (дата)                                  (подпись)