Приложение N 3. Опись списков на зачисление пенсий, помощи, пособий, компенсаций и других видов социальных выплат на банковские счета, переданных

Приложение N 3
к Договору N___ от ______

Опись списков на зачисление пенсий, помощи, пособий, компенсаций и других видов социальных выплат на банковские счета, переданных

в

(наименование уполномоченного банка)

за период с

по

(наименование органа Пенсионного фонда или органа социальной защиты населения)

За счет средств

(название органа, осуществляющего финансирование)

Дата выплаты

Номер учреждения (Филиала) банка

Номер списка

Количество получателей

Сумма, рублей

ХХ.ХХ.ХХ

...

Итого (по каждой дате выплаты)

Всего _____________ получателей.

На общую сумму

рублей

(цифрами и прописью)

руководитель органа Пенсионный фонд или органа социальной защиты населения

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер ______________________________

М.П.

Проверено списков

на сумму

рублей

(количество)

Руководитель (филиала/отделения) Банка

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер ______________________________

М.П.

Зачислены на банковские счета

получателей на общую

(количество)

сумму ___________ рублей.

Не зачислено на банковские счета

получателей на общую

(количество)

сумму ___________ рублей.

Возвращено по платежным поручениям:

N ____ от __________________ 20 __ г.

N ____ от __________________ 20 __ г.

(название органа Пенсионного фонда или органа социальной защиты населения)

на общую сумму

рублей

(цифрами и прописью)

Руководитель (филиала/отделения) Банка

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер

М.П.

Согласовано в качестве формы Пенсионный фонд Департамент

Банк