Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за ним

Приложение
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной денежной помощи лицу,
проживающему вместе с инвалидом
I или II группы вследствие психического
расстройства, по уходу за ним

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за ним

Гр.

Число __________________ месяц ____________________ год рождения ____________________________

Паспорт серия ___________________ номер ____________________ Дата выдачи ____________________

Кем выдан ________________________________________________________________________________

Адрес места жительства регистрации (места проживания)

почтовый индекс, наименование региона, района, города, населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

квартиры

Страховое свидетельство (СНИЛС) _______________________________________

Прошу назначить ежемесячную денежную помощь лицу, проживающему с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за

Назначенную помощь прошу перечислять в банк N _______________________________________________

на счет ____________________________________________________________________________________

или через почтовое отделение N ______________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________

1. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить органу труда и социальной защиты населения, об изменении представленных для назначения ежемесячной денежной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом I или II группы вследствие психического расстройства, по уходу за ним, данных (перемена места жительства, изменения в составе семьи в связи со смертью или изменения места жительства инвалид I или II группы вследствие психического расстройства, нахождения на полном государственном обеспечении или стационарном лечения в течение полного календарного месяца, и др.).

2. Я поставлен(а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

3. В случае не предоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму ежемесячной денежной помощи в полном объеме.

Подпись

заявителя

4. Перечень принятых документов:

N

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста органа труда и социальной защиты населения:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста