Приложение 2. Расписка

Приложение 2
к Порядку
предоставления земельного участка
с расположенной на нём самовольной постройкой
и выдачи заключения о возможности
признания её жилым домом

				(наименование органа местного самоуправления городского округа, городского или сельского поселения Республики Крым)
				(фамилия, имя, отчество заявителя)
				документ, удостоверяющий личность гражданина
				серия				номер
				выдан __________________________ "________" ___________ года
				(адрес регистрации по месту жительства)
				контактный телефон
				Почтовый адрес для направления почтового сообщения (корреспонденции)
				(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
				документ, удостоверяющий личность представителя гражданина
				серия				номер
				выдан __________________________ "________" ___________ года
				контактный телефон
Расписка
к заявлению
(указать: супруга (родителя, опекуна, попечителя) Ф.И.О.)
о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, с расположенной на нём самовольной постройкой и выдачи заключения о возможности признания её жилым домом.
Я,
	(указать Ф.И.О.)
обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность (аренду) земельного участка, в соответствии со статьей 4 Закона Республики Крым от 15 января 2015 года N 66-ЗРК/2015 "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и некоторых вопросах земельных отношений" (далее - Закон) и сообщаю, что:
Я,
	(указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)
не имею (ем) иного земельного участка, пригодного для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, и в отношении меня (нас) не принималось решение о предоставлении (передаче) земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, и решение, в соответствии с которым возможно завершение оформления права на земельный участок для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного хозяйства, садоводства, а также для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, в соответствии с законодательством;
Я,
(указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)
не имею (ем) в собственности жилого помещения, в том числе жилого дома, либо не использую (ем) жилое помещение на условиях социального найма (данное условие не распространяется на льготную категорию граждан, указанную в пунктах 6, 7 статьи 4 Закона);
Я,
(указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)
не отчуждал (ли) недвижимое имущество (земельный участок, жилое помещение, в том числе жилой дом)
Я,
	(указать Ф.И.О.)
даю согласие на бесплатное получение земельного участка в собственность (аренду), моим
(указать кем: супругом, родителем (опекуном, попечителем), ребенком, Ф.И.О.)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в расписке сведений, прилагаемых к нему документов, а также соответствие условиям бесплатного предоставления земельного участка, установленных статьей 5 Закона.
"____" ________________ ______ г.
					(подпись, фамилия и инициалы гражданина)
"____" ________________ ______ г.
(дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)
Настоящей распиской я,
			(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных персональных данных, в том числе автоматизированную, а также их распространение.
"____" ________________ ______ г.
					(подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных)