Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки по обеспечению жильем
отдельных категорий граждан в 2015 году

(руководителю органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым)

от гражданина (ки)

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу включить

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

,

место рождения

,

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,

,

серия

(вид документа)

номер

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"____"__________________ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования______________________________,

ИНН

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:

(при наличии)

(полный адрес регистрации по месту жительства)

в список инвалидов, семей, имеющих детей-инвалидов, ветеранов и инвалидов боевых действий, нуждающихся в получении мер социальной поддержки, путем предоставления мне

(единовременной денежной выплаты)

Я даю согласие на получение органами исполнительной власти Республики Крым и органом местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым, в котором я состою на учете, необходимых данных для предоставления мне мер социальной поддержки от соответствующих федеральных органов, государственной власти Республики Крым и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

С условиями получения мер социальной поддержки по приобретению жилья в собственность ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

Заявитель

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)

Заполняется должностным лицом органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым, в котором гражданин состоит на учете.

В соответствии с

(статья, пункт, подпункт Федерального закона "О ветеранах", Федерального закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации")

заявитель на основании

(наименование, серия, N, дата выдачи документа,

в соответствии с которым гражданин отнесен к данной категории)

выданного

(наименование органа, выдавшего документ)

относится к категории

(наименование категории граждан, имеющих право

на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем

за счет средств бюджетных средств)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий и состоит на учете с "_____"________________ г. в

(орган местного самоуправления, в котором заявитель состоит на учете)

Должность специалиста уполномоченного органа по учету

Ф.И.О.

(подпись)

(дата)

Регистрационный номер

Дата