Приложение N 2. Форма протокола согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

Приложение N 2
к приказу
Государственного комитета
по ценам и тарифам
Республики Крым
от 7 августа 2014 г. N 4/1

Форма протокола согласования цен поставки лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

(поставщик)

(получатель)

N п/п

Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке

Серия

Производитель

Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя <*>

Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) <**>

Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли

Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей)

в рублях

в иностранной валюте

в процентах

в рублях

вид валюты

цена в валюте

1

2

3

4

5

б

7

8

9

10

11

(подпись уполномоченного лица поставщика)

(ф.и.о.)

(подпись уполномоченного лица получателя)

(ф.и.о.)

"

"

20

г.

"

"

20

г.

(дата)

(дата)

МП

МП

<*> В случае если предельная отпускная цена на лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, иностранного производителя зарегистрирована н рублях, то она проставляется в графе 5, а если в иностранной валюте (пил валюты и цена указываются в графах 6 и 7 соответственно) - то пересчитывается организацией-импортером в рубли по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату оформления грузовой таможенной декларации и указывается в графе 5.

<**> Фактическая отпускная цена на лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.

И.о. Председателя Государственного комитета по ценам и тарифам Республики Крым

О. Игошина