Приложение 1. Анкета кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Республики Крым

Приложение 1
к Закону
Республики Крым
от 30 сентября 2015 г. N 146-ЗРК/2015

Место для фотокарточки (3*4)

Анкета кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Республики Крым

Фамилия

Имя

Отчество

Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их:

Число, месяц и год рождения:

Место рождения:

Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов:

Осуществлялось ли в отношении вас уголовное преследование? Когда, за что, каким органом? Основание прекращения уголовного преследования.

Привлекались ли вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности?

Имеете ли вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)?

Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым?

Признавались ли вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным?

Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, предпринимательскую деятельность и т. п.):

Число, месяц, год

Должность с указанием организации

Адрес организации

поступления

ухода

Какие имеются награды:

(Когда и кем награждены)

Семейное положение:

(Состав семьи)

Адрес постоянного места жительства (регистрации):

Адрес фактического места жительства:

Телефон (мобильный, домашний), адрес электронной почты:

Паспорт:

(Номер, серия, когда и кем выдан)

Подлинность указанных сведений удостоверяю:

(Дата)

(Подпись)

Даю согласие на размещение моих Ф. И. О. в газете "Крымские известия" и сети Интернет:

(Подпись)