Приложение N 6. Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

Приложение N 6

к Порядку

Герб Республики Крым

Служба по экологическому и технологическому надзора Республика Крым

ул. Набережная, 71, г. Симферополь, Республика Крым, 295000 тел./факс (0652) 24-94-77, 27-46-72, e-mail: sl_tehnadzor@rk.gov.ru, http://set.rk.gov.ru/ ОКПО 00192689, ОГРН 1149102024917, ИНН / КПП 9102016750 / 910201001

"

"

20

г. N

на N

от

"

"

20

г.

Утверждаю

Наименование организации (собственник)

Должность лица, утвердившего акт осмотра

/

/

Должность, Ф.И.О. руководителя

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

Юридический и фактический адрес, телефон

ИНН

Акт

осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

N

от

"

"

20

г.

наименование электроустановки, почтовый адрес

Акт составлен

(Старший государственный инспектор (государственный инспектор)

(Ф.И.О., N телефона)

(наименование организации, адрес)

в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или ответственного за

исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок

(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

в том, что

20

г. проведена проверка технической, исполнительной,

пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического состояния

(наименование энергоустановки)

По результатам проверки и осмотра установлено:

1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:

Назначение тепловых сетей

Характеристика тепловых сетей:

Протяженность, м

Диаметр, мм

Вид прокладки

Точка присоединения

Назначение здания, где вводится система теплопотребления

Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки

Теплоснабжающая организация

1. Проект системы теплопотребления разработан

(наименование организации)

N

от

20

г. по ТУ

за N

от

20

г. на тепловую нагрузку

Гкал/час.

3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N

от

20

г.

4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР (пробных пусков) N

от

20

г.

5. Проектные тепловые нагрузки

N п/п

Наименование

Вид нагрузки, потребление

Количество

Единица измерения

1

Отопление

Макс.

Гкал/ч

2

Вентиляция

Макс.

Гкал/ч

3

Кондиционирование

Макс.

Гкал/ч

4

Технологические нужды

Макс.

Гкал/ч

5

Горячее водоснабжение

Макс.

Гкал/ч

Итого

Гкал/ч

6

Горячее водоснабжение

Ср. суточн.

Гкал/ч

6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику тепловой энергии

Наименование теплоносителя (вода, пар)

Располагаемый напор, атм.

Температурный режим, °C

Статическое давление, атм.

P1

P2

Дельта P

T1

T2

Дельта T

H

7. Техническая документация:

7.1. Справка о выполнении технических условий от

20

г.

N

7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от

20

г. N

7.3. Акты:

гидравлических испытаний оборудования:

отопления от

20

г.

вентиляции от

20

г.

ГВС от

20

г.

технические нужды от

20

г.

теплового пункта от

20

г.

тепловой сети от

20

г.

промывки тепловой сети от

20

г.

учет тепловой энергии

(N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя, допуск в эксплуатацию приборов учета)

7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между

(наименование организаций, даты и номера актов)

7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены

(наименование организации)

7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N

от

20

г.

7.7. Отчетная документация по проведению пусконаладочных работ в составе:

7.7.1. Отчет по проведению ПНР от

7.7.2. Энергетический паспорт здания от

20

г.

8. Организация эксплуатации:

8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется

(название предприятия, организации)

по договору N

от

20

г.

Акт приема-передачи тепловых энергоустановок на эксплуатацию между собственником и

эксплуатирующей организацией N

8.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:

от заказчика назначен приказом N

от

20