Приложение N 1. Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки

Приложение N 1
к Порядку

Начальнику Службы по экологическому

и технологическому надзору Республики Крым

Батаеву Н.П.

Заявление

о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск

в эксплуатацию электроустановки

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

телефон

факс

в лице

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение

на допуск в эксплуатацию

(наименование энергоустановки, адрес)

1. Состав и характеристика электроустановки:

(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ)

Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты):

ввод N

А,

ввод N

А,

ввод N

А,

ввод N

А,

ввод N

А,

ввод N

А,

(защитная автоматика)

2. Техническая документация:

2.1. Проект (исполнительная схема) разработан

(наименование проектной организации (организация - разработчик исполнительной схемы))

2.2. Разрешение на установленную мощность

кВА (кВт)

N

от

"

"

20

г. выдано

(наименование организации, номер тел.)

Срок действия

2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели

"

"

20

г. N

выдано

2.4. Технические условия выданы

"

"

20

г.

(наименование организации, выдавшей технические условия)

Действительны до

"

"

20

г.

Продлены до

"

"

20

г.

(кем, когда, основание)

Выполнены/не выполнены

(номер и дата справки о выполнении ТУ)

2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности

сторон от

"

"

20

г. N

выдан

3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и

заказчиком от

"

"

20

г. N

4. Акты на скрытые работы от

"

"

20

г. N

5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены

(наименование организации)

6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N

от

"

"

20

г. выдано

(место регистрации)

7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование

8. Организация эксплуатации электроустановок:

8.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется

(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)

8.2. Ответственный за электрохозяйство

(Ф.И.О., должность)

назначен приказом

N

от

"

"

20

г.