Приложение 3. Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 19 декабря 2016 г. N 607 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку
о предоставлении гражданам государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в
Республике Крым
(с изменениями от 1 августа, 19 декабря 2016 г.)

Анкета о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

1. Сведения о гражданине, претендующем на заключение социального контракта, и членах его семьи <*>

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Родственные отношения

Место работы и должность (обучения)

Образование

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

1.

Получатель Помощи

2.

3.

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

1.

2.

3.

<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

2. Оценка ситуации

Материальное положение (заполняется со слов, учитывается личное подсобное хозяйство)

.

Отношения с членами семьи

.

Сложности в семье

Возможности (потенциал)

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)

3. Сведения о заработке и доходах гражданина и членов семьи

N п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)

месяц

месяц

месяц

доход за 3 месяца

1.

1.

2.

3.

2.

1.

2.

3.

Указываются все члены семьи

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ___________________ рублей, удержанные по исполнительному листу N ______ от __________ в пользу

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Совокупный доход семьи за 3 месяца ______________________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца ___________________________ рублей.

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. м; число комнат ____________.

Форма собственности:

.

Качество дома

.

(кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

Благоустройство жилища

.

(водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

Качество квартиры

.

(в нормальном состоянии, аварийное состояние и т.д.)

4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

заявитель

супруг (супруга)

дети

другие родственники

.

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение получателя Помощи)

.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия на основании социального контракта, в течение 5 календарных дней со дня их наступления.

(дата)

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)

(дата)

(подпись специалиста органа труда и социальной защиты) (фамилия, имя, отчество)

"____" ________________ 20___ г.