Приложение N 12. Извещение об устранении нарушений при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 12
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление государственного строительного
надзора за строительством, реконструкцией
объектов капитального строительства"

Бланк застройщика (заказчика)
_____________ N_______________				Начальнику Инспекции государственного
На N__________ от_____________				строительного надзора и экспертизы г. Севастополя
N дела __________
Извещение N______ об устранении нарушений при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства
г. Севастополь
(место составления)							(дата составления)
1. Застройщик (заказник) либо лицо, осуществляющее строительство
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
реквизиты. телефон/факс - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц (индивидуальных предпринимателей))
2. Объект капитального строительства
(наименование объекта капитального строительства, основные характеристики
объекта капитального строительства (площадь застройки, общая площадь, этажность и т.д.))
3. Адрес объекта капитального строительства
(почтовый или строительный)
4. Разрешение на строительство, реконструкцию
(номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)
5. Заключение государственной экспертизы проектной документации
(номер и дата выдачи, кем выдано)
6. Вид нарушения
(описание нарушения, N и дата предписания об устранении нарушения)
7. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием
							(дата)
8. Фактическая дата устранения нарушения
				(дата)
9. Приложения на _________ листах:
(перечень, документов,
подтверждающих устранение нарушения,
прилагаемых к настоящему извещению)
(должность - для застройщика (заказчика), лица, осуществляющего строительство, являющегося юридическим лицом)			(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П. (для застройщика (заказчика), лица, осуществляющего строительство, являющегося юридическим лицом
Отметка о получении: (заполняется должностным лицом органа государственного строительного надзора)
(должность)			(подпись)			(расшифровка подписи)