Приложение N 21. Обращение о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации

Приложение N 21
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление государственного строительного
надзора за строительством, реконструкцией
объектов капитального строительства"

Бланк застройщика (заказчика)
_____________ N_______________			Начальнику Инспекции государственного
На N__________ от_____________			строительного надзора и экспертизы города Севастополя
N дела _______________________
Обращение N______ о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации
Прошу выдать заключение о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации.
1. Застройщик (заказчик)
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства
(наименование объекта капитального строительства, основные характеристики объекта капитального строительства)
3. Адрес объекта капитального строительства
(почтовый или строительный)
4. Разрешение на строительство, реконструкцию
(номер и дата выдачи, кем выдано, срок действия)
5. Заключение государственной экспертизы проектной документации
(номер и дата выдачи, кем выдано)
6. Начало строительства, реконструкции
			(дата начала работ)
7. Окончание строительства, реконструкции
			(дата окончания работ)
8. Акт итоговой проверки при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства от ______________ N ______________.
(должность - для застройщика (заказчика), являющегося юридическим лицом)		(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П. для застройщика (заказчика), являющегося юридическим лицом)
Отметка о получении: (заполняется должностным лицом органа государственного строительного надзора)
(должность)		(подпись)			(расшифровка подписи)