Приложение 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение 3
к Порядку выплаты
материальной помощи на ремонт жилых помещений
ветеранам Великой Отечественной войны
и членам их семей, инвалидам
Великой Отечественной войны

Форма
Акт обследования жилого помещения
N
					(дата)
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)
Комиссия, утвержденная решением органа местного самоуправления муниципального образования
от "____"________________ N_____________,
в составе председателя
(Ф.И.О.)
членов комиссии
(Ф.И.О.)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(Ф.И.О.)
произвела обследование помещения по заявлению
реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес)
принадлежащего заявителю на основании
(реквизиты правоустанавливающего документа)
и составила настоящий акт обследования жилого помещения
(адрес жилого помещения)
Краткое описание состояния жилого помещения
Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения
Председатель комиссии
Члены комиссии