Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку выплаты
материальной помощи на ремонт жилых помещений
ветеранам Великой Отечественной войны
и членам их семей, инвалидам
Великой Отечественной войны

Форма

Руководителю

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

тел.

удостоверение о праве на льготы:

(серия, N, дата выдачи, кем выдано)

Паспорт: серия

дата выдачи

Кем выдан

Заявление

Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки, установленную Государственной программой социальной защиты населения Республики Крым на 2015 - 2017 годы, утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 09.12.2014 N 502.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Прошу выплатить мне установленную материальную помощь через кредитное учреждение (банк):

(реквизиты банка и номер счета)

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Подпись

(фамилия, имя, отчество)

Дата

Отметка о регистрации заявления

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста (расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление